양평군장애인가족지원센터 부모교육 신청서

성 명		성별	□남자 □여자
생년월일		전화번호 (휴대폰번호)
주소	□직장 □자택 □기타( )

자녀정보	자녀성명
	성별	□남자 □여자
	생년월일
	장애유형

신청강의	□2021년 11월 18일(목) 부모교육
	□2021년 11월 25일(목) 부모교육

개인정보 취급 동의 안내

･ 사회복지사업시행령 제 25조의2(민감정보 및 고유식별정보의 처리)에 의거, 본     교육을 위해 작성한 부모교육 참가 신청의 개인정보를 취급하는 데 동의하십니까?

□동의함         □동의하지 않음

년      월     일

신 청 인 :           (인)